以SOFT和TEXT为代表的研究结果的公布，奠定了卵巢功能抑制（OFS）在绝经前激素受体阳性（HR+）早期乳腺癌患者的辅助内分泌治疗地位，但是临床实践中需要综合考虑患者的获益/风险比，选择合适的内分泌治疗方案。
所谓“中危”人群如何判定？内分泌方案如何选择？他莫昔芬（TAM）、OFS+TAM或OFS+芳香化酶抑制剂（AI）？如何基于目前的循证医学证据，为绝经前HR+乳腺癌患者制定个体化的内分泌治疗方案呢？今天特邀中国医科大学附属一院乳腺外科陈波教授，从研究证据出发寻找OFS获益的最合适人群。参与文末投票，惊喜等着你！
陈波教授
主任医师，博士研究生导师，中国医院乳腺外科副主任
中国康复医学会修复重建外科专业委员会美容外科分会常务委员
中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会常务委员
中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会沈阳学组候任主任委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
中国医师协会乳腺疾病培训专家委员会委员
北京乳腺病防治学会外科专业委员会常务委员
辽宁省生命科学学会乳腺疾病微创级治疗专业委员会副主任委员
辽宁省医学会外科分会乳腺学组组员兼秘书
辽宁省抗癌协会乳腺癌专业委员会委员兼秘书
年获博士学位；年10月-年1月赴美国MD安德森癌症中心访问学者
目前获得国家自然基金及科技部十三五重点专项课题在内的科研课题10项，获得辽宁省科技进步三等奖一项，于年入选辽宁省百千万人才工程千人层次，于年5月获得沈阳市五四奖章，年评为辽宁省特聘教授。
绝经前辅助内分泌治疗现状及面临的挑战内分泌治疗是绝经前HR+乳腺癌辅助治疗的主要方案，包括TAM、OFS+TAM以及OFS+AI。近年来SOFT、SOFT-TEXT、HOBOE-2以及ASTRRA等研究结果的公布奠定了OFS在早期HR+乳腺癌的辅助治疗地位，OFS+AI/TAM方案的出现也改变了辅助内分泌治疗的蓝图。目前可通过21基因、70基因等预测是否需要接受化疗，但如何实现辅助内分泌人群的精细分层仍然存在挑战。
E-INT-、SOFT和ASTRRA研究探索了OFS+TAM在绝经前HR+乳腺癌患者辅助治疗的地位，E-INT-研究并未证实5年OFS+TAM与TAM在无病生存（DFS）和总生存（OS）的差异，该研究入组的患者属于低危人群：T≤3cm、淋巴结阴性、未接受过辅助化疗。
但是SOFT8年和ASTRRA研究显示，OFS+TAM较TAM显著提高了DFS和OS。SOFT研究是一项三臂研究，无辅助化疗或化疗后8个月内保持绝经前状态的患者随机分配到TAM组、OFS+TAM组或OFS+AI组（OFS疗程为5年），在化疗组以及＜35岁患者人群中，OFS+TAM较TAM单药显著改善了DFS和OS。ASTRRA研究中OFS疗程为2年，所有入组患者均＜45岁，所有患者均接受过化疗且在2年内保持在绝经前状态。
在明确了OFS在早期辅助治疗的地位后，ABCSG-12、SOFT-TEXT和HOBOE-2研究比较了OFS+AI与OFS+TAM的疗效。ABCSG-12研究使用了OFS+AI/TAM±唑来膦酸治疗方案，发现OFS+AI与OFS+TAM的DFS相似，该研究的内分泌方案疗程为3年且患者属于低危人群，T≤2cm占比75%，淋巴结阴性占比66%且仅5%的患者接受过新辅助化疗（未纳入接受辅助化疗人群）。
而在SOFT和TEXT联合分析中，OFS+AI较OFS+TAM显著改善了DFS；SOFT-TEXT研究中，57%患者接受过（新）辅助化疗，内分泌疗程为5年，且统计学效力较ABCSG-12研究更强（ABCSG-12研究中DFS事件数是SOFT-TEXT研究的1/3）。
HOBOE-2研究同样是三臂研究，比较了5年OFS+TAM/AI/AI+唑来膦酸的疗效，63%的患者既往接受过化疗，研究显示OFS+AI较OFS+TAM的DFS提高了7.8%，而OFS+AI+唑来膦酸的DFS提高了7.9%。由此可见，AI是OFS联合治疗的获益来源，而不是唑来膦酸。
基于以上研究，现有指南推荐TAM用于低复发风险的患者，对于已使用化疗的人群即高复发风险患者，推荐使用OFS+AI/TAM，同时在用药过程中密切监测不良反应的发生。
临床实践中需要考虑患者的风险/获益比，制定合理的内分泌治疗方案，预测患者的预后。目前可通过21基因或70基因检测选择化疗的获益人群，但是尚缺乏通过基因分型选择内分泌方案的研究。STEPP评分是基于SOFT和TEXT研究中例HR+HER2-患者的二次分析，综合了临床病理特征包括年龄、肿瘤大小、淋巴结状态、组织学分级、雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）水平、Ki67表达情况，精准评估内分泌治疗对无乳腺癌间期和无远处复发的获益情况。STEPP评分将早期HR+HER2-乳腺癌患者分层为低、中和高危人群，其中高危为既往接受化疗的患者，即高复发风险人群，OFS+AI治疗获益优于OFS+TAM/TAM[8年无远处复发间期（DRFI）最大获益达15%]；中危即既往未接受化疗但接受OFS治疗的患者，OFS+AI较OFS+TAM获益更大（8年DRFI的最大获益达4%）；低危即既往未接受化疗的患者，此类人群预后最佳，8年DRFI为97%-99%，且此类人群OFS+AI/TAM与TAM的8年DRFI获益仅约1%，因此低危患者可选择TAM单药治疗。
基于以上结果，可明确对于化疗的患者，OFS+AI获益更高。低危和中危人群在SOFT和TEXT研究中分别为无需化疗和无需化疗但需要接受OFS治疗的人群。回溯研究设计，SOFT研究中入组的无需化疗患者为临床风险很低且TAM单药治疗的患者，而TEXT研究中无需化疗的患者因为随机后都会选择OFS治疗，因此TEXT研究中未化疗的人群较SOFT研究中未化疗人群的危险度更高，那么，在临床实践中对于无需化疗的患者，该如何评估是否需要OFS的治疗呢？
STEPP评分可解答上述问题。对于SOFT无化疗组，几乎所有患者的STEPP评分＜1.59，且TAM/OFS+AI/OFS+TAM任意内分泌方案，5年无乳腺癌间期（BCFI）均无差异。而在TEXT研究中无化疗组，STEPP评分＜1.59的人群和SOFT无化疗组取得了相似的结果，但是STEPP评分＞1.59的人群，OFS+AI较OFS+TAM的5年BCFI显著获益（图1）。综上所述，对于无化疗患者，可通过STEPP评分判断是否选择OFS治疗，若STEPP评分＜1.59,可选择TAM单药治疗；若STEPP评分＞1.59，OFS+AI联合治疗可能获益更多。需要注意的是，STEPP评分仅是针对于SOFT-TEXT研究人群进行的二次分析，因此临床实践中仅能作为辅助的参考工具。
图1：A、B-SOFT研究未化疗人群；C、D-TEXT研究中未化疗人群
基于目前的循证医学证据，临床可通过是否化疗（临床病理特征或21基因检测）以及STEPP评分，制定个体化的内分泌治疗方案，未来依然需要更多的深入探索。
临床实践尚未回答的问题由于早期乳腺癌的复发高峰多发生在诊断5年后，绝经前女性复发风险较高，MA17R研究发现绝经前HR+HER2-早期乳腺癌患者在结束5年TAM治疗后继续AI治疗可临床获益，但是对于初始辅助OFS+AI/TAM治疗5年后的延长治疗目前尚无定论。
目前，对于绝经前HR+/HER2+的早期乳腺癌的最佳辅助内分泌方案尚未明确。SOFT、TEXT和HOBOE研究显示不同HER2状态的患者治疗效果存在异质性，尽管该类患者OFS治疗获益更多，OFS+AI较OFS+TAM方案获益少，但因为HER2+患者人群基数较少，且仅约70%的患者接受了曲妥珠单抗治疗。因此尚不能依据亚组数据得出相应的结论，STEPP评分也未纳入这类患者人群。
请为以下绝经前女性患者制定内分泌治疗方案
审批号CN-
有效期:-12-10
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