病历摘要
男性，48岁。右上腹胀痛伴乏力半年。
患者于半年前开始出现右上腹胀痛，向背部放射，伴乏力，下午及劳累后明显。食欲尚可，无发热、厌油腻食物等症状，体重变化不大。有乙型肝炎病史10余年，未规范治疗。
查体：T36.5℃，P80次/分，BP/80mmHg。皮肤巩膜无*染，未见蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。心肺检查未见异常。未见腹壁静脉曲张，腹软。肝肋下可触及边缘，质硬，边缘不规则，触痛（+），上届位于右锁骨中线第5肋间，脾肋下2cm。腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音（-）。
实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC4.0×/L，Plt×/L。AFPng/mL，CEA2.5ng/mL。
腹部B超：肝右后叶内可见一直径6cm中等偏低回声肿块，边界尚清，肝内外胆管无扩张。
答案
一定要自己先做了才看哦。
一、初步诊断
1.原发性肝癌（仅答「肝癌」得3分）。（4分）
2.乙型肝炎肝硬化。（1分）
二、诊断依据
（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）
1.原发性肝癌
（1）乙肝病史，肝区胀痛伴乏力；（1分）
（2）肝大、质硬、边缘不规则；（1分）
（3）B超发现肝脏有单个实性占位；（1分）
（4）血清甲胎蛋白值上升。（1分）
2.乙型肝炎肝硬化
（1）乙肝病史，乏力；（0.5分）
（2）脾大，肝质硬。（0.5分）
三、鉴别诊断
1.肝良性肿瘤；（1.5分）
2.转移性肝癌；（1.5分）
3.肝脓肿或肝囊肿；（0.5分）
4.肝包虫病。（0.5分）
四、进一步检查
1.肝功能及乙肝病*标志物检测；（1分）
2.腹部增强CT或MRI；（1分）
3.血管造影或核素肝扫描。（1分）
五、治疗原则
1.手术治疗（肝占位切除）或介入治疗（介入化疗、栓塞）；（3分）
2.放射治疗；（1分）
3.免疫治疗或中医中药治疗。（1分）
大家请注意「初步诊断错误，诊断依据不得分」，第一诊断相当重要，务必先看清楚题目，里面有很多提示及典型表现或检查结果，三思而后下笔。
初步诊断答对了，但也要注意：高血压要分级分危险组，糖尿病要分1型2型，心绞痛要分型。次要诊断要写全，Hb低就要写贫血，钾低就要写低钾血症。宁多勿少。
最后强调一下卷面一定要保持整洁，字迹要工整。
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