摘要
慢加急肝衰竭（acute-on-chronicliverfailure，ACLF）是一种在慢性肝病基础上因为急性的诱发事件而出现肝功能急剧恶化的一组临床综合征，伴随器官衰竭和较高的短期死亡率。目前对于这一疾病的定义仍有争议。APASL和EASL两者对于ACLF的定义较为常用，两种概念在描述患者慢性病表现、急性损伤事件、肝功能恶化持续的时间、器官衰竭的定义、预后评价时间等方面均有差异。为进一步改善ACLF的定义，世界胃肠病学组织（WGO）把非肝硬化、肝硬化代偿和肝硬化失代偿均纳入定义并以此分成三型，这三型具有不同的临床表现和预后，临床中可以根据病史快速分型进行干预治疗。
慢加急肝衰竭的定义
慢加急性肝衰竭是最近十几年刚提出的一种疾病类型，指在慢性肝病的基础上出现的肝功能急性恶化，短期死亡率很高。该术语最初用于描述肝脏同时经历两种损伤，一种是持续性和慢性的，另一种是急性的。亚太肝脏病研究协会（APASL）于年成立了ACLF工作组，于年正式定义了ACLF。提出ACLF的概念后，各个国家对于ACLF的研究日益增加，并出现了十几个关于ACLF的定义，但APASL-ACLF的定义仍被东方国家广泛接受。年欧洲肝脏病研究协会（EASL）慢性肝衰竭协会（EASL-CLIF）通过一个前瞻性、多中心的CANONIC研究，将ACLF描述为“通常因为突发的诱因使先前存在的慢性肝病急性恶化，导致多系统器官衰竭，伴有3个月的高死亡率”。CANONIC研究定义是根据8个欧洲国家的名肝硬化患者的数据制定的，主要是西方国家酒精性肝病的人群。该定义是继APASL-ACLF定义后的又一个被广泛认可的定义。年APASL将ACLF的定义修订为：ACLF是一种急性肝脏损伤，表现为*疸[血清胆红素≥5mg/dl（≥85μmol/L）]和凝血障碍（INR≥1.5或凝血酶原活性40％），在4周合并腹水和/或脑病，并且与28天的高死亡率相关。APASL和EASL两者对于ACLF的定义是较常用的定义，但是由于基于东方和西方不同的患者人群队列，因此两者在描述患者慢性病表现、急性损伤事件、肝功能恶化持续的时间、器官衰竭的定义、预后评价时间等方面均有差异，对于ACLF的定义仍有争议并需要改进。
在考虑了APASL和EASL定义的差异与不足之后，世界胃肠病学组织（WGO）提出一个可以广泛适用于世界各地的定义：“慢性肝病患者无论先前是否诊断为肝硬化，在诱因引起急性肝功能失代偿导致肝功能衰竭（*疸和国际标准化比例延长）和一个或多个肝外器官衰竭，28天和3个月内死亡率增加”。WGO提出的定义包括了所有慢性病的群体，无论是否有肝硬化以及肝硬化是否既往有失代偿，并且把肝外器官衰竭也包含在定义中，评估预后的时间点包含了28天和3个月。该定义把慢加急肝衰竭按照慢性病分为三型。因此基于WGO的ACLF定义，我们使用EASL的器官衰竭诊断标准筛选出慢乙肝队列中的ACLF患者，并根据基础病分为ABC三型，比较三型在基础病、诱因、器官衰竭、预后方面的差异，判断临床中是否有必要对患者进行分型管理。
慢加急肝衰竭三型比较
PIRO比较
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基础病（Predisposition，P）：在所有乙肝相关慢加急肝衰竭中，89.8％是单纯的慢性HBV感染，另外有6.9％的人合并有酒精滥用。有36.8％的患者在入组前接受了抗病*治疗。A型到C型的慢性化程度依次递增。C型失代偿肝硬化基础上的肝衰竭患者有着最低的血小板计数、钠离子浓度、血清白蛋白水平。而A型非肝硬化基础上的肝衰竭患者最年轻，有着最高的转氨酶水平和HBV-DNA水平，显示出了比B型和C型更急的病程。
损伤与诱因（Injury，I）：在肝衰竭的疾病诱因中，A型患者主要以HBV再激活为主要诱因，而B型和C型以细菌感染为主，同时消化道出血在B型和C型中相较于A型更加常见。
感染表现（Response，R）：肝硬化患者（B型或C型）的C反应蛋白水平明显高于非肝硬化患者（A型）。在住院期间被诊断出细菌感染的占40.9％，三型没有区别。
器官衰竭（Organfailures，O）：A型肝衰竭患者中肝脏衰竭和凝血衰竭所占比重突出，明显高于B型和C型，而C型患者肾衰竭的比例明显高于A型患者。
表1三型肝衰竭患者在PIRO方面的比较
图1根据器官衰竭个数分级后，不同分级中器官衰竭的分布比较。
预后/p>
在三型患者的预后中，C型患者短期死亡率明显高于A型和B型，A型患者28天内病情不稳定，新增死亡率高，28天后较稳定，B、C型90天后病情较稳定；A型患者可以用28天死亡率来评估患者预后，B型和C型患者用90天死亡率评估预后。
表2三型患者病死率比较
图2三型患者短期和长期生存曲线比较。
结论
目前慢加急肝衰竭的定义可概括为：是一种在慢性病基础上因为某种诱因引起的，具有特征性的系统性炎症、器官衰竭和不良预后的临床综合征。WGO关于ACLF的定义把患者按照不同慢性基础病分为非肝硬化、肝硬化代偿型、肝硬化失代偿型这三型肝衰竭，具有显著不同的慢性病表现。在此基础上，不同的诱因可以诱发疾病进展为肝衰竭，发展为肝衰竭后在疾病表现、器官损伤、预后方面也有着显著不同的特点。因此慢加急肝衰竭基于不同的基础病分为三型是合理的，此定义可以规范临床的管理，有助于在临床中做到早期诊断、明确疾病的病因及诱因、精准评估病情和预后以及早期治疗干预的效果，从而改善患者的临床转归。
文献来源：
Tang,Xiaotingetal.“Tri-typingofhepatitisB-relatedacute-on-chronicliverfailuredefinedbytheWorldGastroenterologyOrganization.”Journalofgastroenterologyandhepatology,10./jgh..22May.,doi:10./jgh.
文字：医院陈金*教授团队
编辑：顾智强
校对：毛天皓
片警实验室
乙肝病*病原学及相关研究
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