心包积液的诊断 [复制链接]

一、定性诊断(一)定性诊断标准

超声诊断心包积液很敏感，但应注意避免假阳性诊断。心包积液的超声心动图定性诊断标准为:在左室后壁后方(有或无其他部位)心包两层之间舒张期仍然存在的无回声区，并能除外产生此无回声区的其他情况。(二)鉴别诊断1.仅有右室前方的无回声区而没有心室其他部位的心包两层之间的无回声区，应与心外膜脂肪层，或者某些位于心前区的其他特殊结构，如淋巴瘤、胸腺瘤等相鉴别。2.某些正常心脏大血管结构，如降主动脉、肺静脉、冠状窦等可出现类似心包积液无回声区。3.某些异常结构或病变可呈无回声区表现，包括:左右侧胸腔积液、心包包虫病、心包囊肿、心包肿瘤、心后肿块、二尖瓣环钙化、伪室壁瘤、巨大左心房、肺静脉畸形引流、永存左上腔静脉、肺部浸润、腹水等均应与心包积液鉴别。4.与左侧胸腔积液鉴别/p>

①心包积液包围着心脏，所以，代表心包积液的无回声区的形状和心脏轮廓趋于相似。在短轴面上，心包积液趋于环形而绕着心脏周围。

②中量以上的心包积液常伴随心室壁运动的增强，而胸腔积液则否。

③探头移至左胸背部仍可探及胸腔积液，而心包积液一般不可能达及后胸壁。

④以降主动脉为标志，心包积液在其前方，而胸腔积液在其后方。

⑤有时心包积液与胸腔积液同时存在，则必然可见心包之壁层将两腔积液隔开。

5.与右侧胸腔积液鉴别/p>

①在显示右房诸切面上，如心尖四腔切面、胸骨旁四腔切面、右胸骨旁切面、肋下切面等，右侧胸腔积液可呈现为右房附近的局限性无或低回声区，不应误诊为包裹性心包积液。

②从右胸其他部位可显示胸腔积液的回声特点。

③全面探查心脏，有助于判断是否为右房部位的包裹性心包积液，后者可压迫右房使之变小、变形。

二、定量诊断由于心脏形状并不规则，心包积液的分布也不均匀，所以精确地计量心包积液是不可能的。然而，即使粗略定量，对临床还是有参考价值的。在现行各种无创伤性方法中，只有超声心动图可提供心包积液的粗略定量。超声定量方法可分为三类一)无回声区宽度半定量法

小量心包积液:一般少于ml。无回声区仅出现在左室后壁后方，舒张期宽度较窄，一般小于10mm，不出现于心尖部、侧部和前方。

中量心包积液ml。无回声区出现于左室后方，并且连续地分布于外侧、心尖部和前方。前方无回声区舒张期宽度一般小于10mm。大量心包积液:一般大于ml。更宽的无回声区连续地分布于心室后方、前方、外侧和心尖部，可出现心脏摆动现象，甚至左房后方也出现积液。心室前方无回声区宽度可达10mm。后方无回声宽度10mm，提示积液约ml；17mm则提示约0ml；20mm则提示约ml。(二)公式定量法

立方公式用于计算心肌重量获得基本成功。立方公式:积液量=心包前后径3一心包外膜前后径3。一般选心室体中部最大无回声区来测量计算。此法仅适用于中量以上的积液。(三)公式法与无回声区宽度法结合

在临床实际应用时，将立方公式计算所得同无回声区的分布及宽度相互印证，可获得较为接近实际的定量数值。三、超声心动图监测下的心包积液的介入性诊断和治疗在超声心动图监测引导下，进行心包积液的介入性诊断和治疗，可减少创伤大且费用昂贵的外科开窗手术。本法是在超声心动图的监测之下，经皮穿刺，用塞林格技术放入止血鞘，通过鞘内用活检镜进行多部位心包括检；并且采用猪尾巴导管进行积液的引流和保留导管进行3~14d的多次病因灌洗治疗，然后拔出导管。

四、超声心动图对诊断心包积液的价值

超声心动图是目前临床上诊断心包积液的一项最敏感、最可靠的无创性检查方法。超声诊断心包积液的敏感性和特异性明显优于X线和心电图。当成人心包积液量少于ml，儿童少于ml时，X线难以发现。而超声心动图能检出少至20ml的心包积液量。二维超声心动图对于心包积液的空间分布和定位、定量诊断具有非常直观的优点。M型超声心动图具有对心包积液的局部精确定量测定的优点。多普勒超声检查可以提供心包积液，尤其是急性心包积液时所引起的血液动力学改变的信息。此外，超声心动图可以在心包穿刺术中进行引导和监测。

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