北京医治皮肤病医院 http://news.39.net/bjzkhbzy/180306/6083930.html年5月份一天早上，小蔡做到一个老年女性患者，因奇怪的超声表现，我被小蔡叫来会诊一下。
图一肝右叶斜径明显增大肝脏回声也不均匀
图二肋下的长度似乎更好证明肝脏肿大的程度
图三肝脏似乎有非常多的“囊肿”，却后方无声影，又像是小管径的扩张
图四高频下似乎是不规则的低回声结节
图五弥漫性病变，看看肝门部，胆总管正常，门静脉也不宽
图六脾脏不大没有门脉高压表现
图七肝脏肿大另一种可能，肝淤血。突然想起之前肝右斜径的切面上未见明显肝静脉，加彩色显示出肝静脉，肝静脉近心段很细甚至中断可能。
图八肝静脉频谱失去了特有的来回波形表现出门静脉化波形，没有A、S、V、D四波形。（请参阅内蒙古超声医学影像研究所：肝静脉多普勒频谱正常表现）
图九肝动脉频谱阻力正常，但流速增高
图十下腹部腹水
图十一胆壁水肿似乎显示着与肝脏病变有关
肝静脉频谱为何是这样？一时间我并未想明白，报了肝脏肿大、肝脏弥漫性病变的诊断，但我知道这并不能为临床提供什么有利证据。特殊的表现也让我陷入思考。约半小时后我突然想起肝小静脉闭塞，那弥漫性的低回声不是囊肿，是小静脉损伤后狭窄闭塞导致血液瘀滞形成，因为肝静脉回流受阻，所以肝静脉无法受心脏抽吸作用失去了典型的肝静脉频谱，而表现出这样的门静脉化的低平频谱，想起师兄曾诊断过一例并在学术会议上做过报告，立即拍照发去关键图片并电联师兄。
我：“师兄啊，刚刚发过去的图片看了吗？”
师兄：“哦，看了看了，像的像的，但是一定要确定患者有土三七服用史。不少人会把土三七当做三七用，很多人自己还不清楚。”
得到师兄的肯定，于是查询病例并电联急诊值班医师，了解到患者就诊的过程。
第一天患者因腹痛一周入院，超声检查提示肝脏肿大，弥漫性病变，并未提示有急性腹痛的超声征象。而急诊血液检查中，肝功能稍差（谷丙转氨酶：.0U/L、谷草转氨酶：.0U/L、），但并不重啊，可是另一项指标却让临床急诊医师下了住院单，患者血小板严重低下，达到了危急值标准，随后凝血功能五项出来了，凝血时间明显延长，D-二聚体值明显增高（凝血酶原时间：16.3sec、凝血酶原时间国际标准化比值：1.43、凝血酶时间：23.6sec、纤维蛋白原：0.g/L、D-二聚体：72.44mg/L）。患者收治入院，随即进行保肝处理。
第二天全面检查，甲肝+乙肝+戊肝均为阴性，肿瘤标志物七项正常，肾功能正常，血管炎三项正常、自身抗体九项正常，CT上腹部提示肝脏肿大、肝脏密度减低，建议增强检查，而下午的增强检查提示肝脏各期强化均很差。尽管血液检查强烈提示血栓可能，但是超声双下肢血管检查并未有阳性发现。血小板进一步下降，D-二聚体进一步上升。临床只能以输注凝血因子、纠正低蛋白血症、保肝等进行综合治疗。
第三天一大早，临床开腹部超声，希望能扩大扫查看到一些异常，于是一早又来到超声科，有了小蔡找我会诊的事情。
了解这些以后我便问道：“超声图像很像肝小静脉闭塞，患者是否服用土三七呢？”
急诊科：“我们也考虑过是否有可能饮食或药物导致的肝中*，但患者及其家属均给予否认，并表示患者本人及其注重养生，不太可能，我们的思考陷入僵局，毕竟也要考虑其他可能。”
我：“我觉得必须得问清楚，这个图像我刚刚请师兄会诊过，患者有可能将土三七当做三七，还是再问一次吧，最好问医院。”
急诊科：“好吧，我再问一次。哦，待会半小时后急诊病房见面，正好全院会诊，请您来一下。”
全院会诊请来消化科、血液科、普外科、影像科和超声科进行讨论。急诊科首先向我表示，家属再次确认无异常药物服用史。难道我的猜测错了？
会诊将肝淤血、胆汁淤积性肝硬化、肝脏淋巴瘤、风湿系统疾病统统纳入了考虑。在共同讨论下排除肝淤血、肝炎性肝硬化以及风湿系统疾病。淋巴瘤？然而该可能性被影像表现排除，超声科和影像科均觉得肝小静脉闭塞可能性大。于是会诊的结果确定了肝小静脉闭塞可能的第一诊断，淋巴瘤、风湿类疾病暂不能完全排除。难不成再询问患者家属？肝穿刺活检尽管是好办法，然而严重的凝血功能障碍导致该方案无法成行。患者本人呢？患者本人自述前天已交代全部病史，这两天神清，但精神萎靡。再次询问患者及其家属似乎成了我们不信任患者了。
最终和家属商量以肝医院。我也带着疑问暂时结束了这个病例。
一个月后，急诊刘主任给我打来“尹医师，那个患者就是土三七中*。”
我心里的疑问落下了：“哦，真的吗？明确病因就好了，那后来呢？”
刘主任：“医院，临床医生直接让家属回家找“三七”，结果真的找到了两罐，患者交代春节后就开始服用，天天喝。”
我说：“哦，真相大白了，患者三七购买渠道不当啊。”
刘主任：“这就不清楚了，患者最后还是因为病情过重去世了。土三七中*没有什么非常有效的治疗手段，轻的可以恢复，重的死亡率很高的。”
临床上土三七所致肝小静脉闭塞的诊断指标为：①过量服用菊叶三七（土三七）史，服药时间3天~5年；②符合以下中的两项：疼痛性肝脏肿大、腹水及不明原因的体质量增加≥20％；③其他原因无法解释的肝功能指标异常[1]。所以短期一两天大量服用就可以造成严重后果！
超声上土三七所致肝小静脉闭塞表现多样。大多数具有以下几点特征：①肝脏弥漫性肿大，肝内回声增粗增密，分布不均匀，呈“斑片状”改变，这与肝窦扩张、肝小叶中央淤血和肝细胞变性坏死有关；②脾脏大小正常居多，脏淤血的发生，但是由于病程较短，尚未引起脾脏体积的增大；③门静脉及脾静脉内径正常，血流速度减慢，频谱形态随呼吸期相性改变减弱或消失，这是由于肝窦淤血、肝小叶中央静脉周围的肝细胞坏死及组织纤维化引起的急性窦后性门静脉高压；④肝静脉内径变细，血流速度减慢，频谱搏动减弱或消失呈门静脉样改变，无肝内交通静脉形成，无肝短静脉（第三肝门）等代偿静脉形成；⑤下腔静脉内径及血流速度正常，部分病例平卧位检查肝段下腔静脉内径相对变细，血流加快，这是由于肿大肝脏压迫所致，经改变为左侧卧位或坐位后，内径及血流速度可恢复正常[1]。
因为三七止血、散淤、定痛的作用及其他各种牛掰作用，民间又有别称金不换，素有北人参，南三七之称。土三七虽也为中药，虽也有止血散淤的功效，但含有导致肝小经脉闭塞的吡咯双烷类生物碱（Pas），往往被很多不明真相的群众当做三七内服用，甚至不少不良商贩也将错就错，宣传土三七就是三七。除了土三七外，凡是含有Pas的中药类都不能过量服用，如猪屎豆、千里光、琉璃、天芥菜属、青檀、接骨草等。每年因为土三七中*的患者大有人在，请记住“三七治病、土三七要命啊！买三七请到正规药店购买！”
参考文献：
[1]杨建,韩浩,李霞,吴敏,诸葛宇征.彩色多普勒超声联合声辐射力脉冲成像诊断菊叶三七致肝小静脉闭塞病的应用价值[J].临床超声医学杂志,,18(09):-.
尹笑笑
