上海医院
导语
随着疾病治疗的不断进展，接受大手术的患者数量在全球范围内逐步增长。然而，仍有许多患者会死亡或者出现严重的并发症。血流动力学的不稳定在术中是很常见的。越来越多的证据表明，术中低血压与心脏、肾脏和大脑的损伤有关，而高危患者死亡率增加的可能性更高。围手术期低血压与术后发病率和死亡率的增加都有关，但是合适的管理策略仍然不确定。
年9月27日，《JAMA》刊发的一篇来自于9家法医院的多中心、随机、平行对照临床试验，手术中以及手术后4小时内，收缩压（SBP）控制在参考值的10%以内（即患者的静息SBP），或利用标准管理策略管理收缩压，能够低于80mmHg或者低于参考值的40%，探讨个体化血压管理策略是否可以减少术后器官的功能障碍。
背景
术中低血压是一种可预防的风险因素，动脉压力可以通过使用静脉输液和/或升压药来进行调节。在外科手术中，对于支持主要器官灌注的最佳血压目标阈值还没有达成共识。收缩压（SBP）低于80mmHg，平均动脉压低于60mmHg，而低于基线值的30%到50%是临床中常见的治疗阈值，然而目前仍缺乏共识。美国心脏病学会以及美国心脏协会目前的指南，关于在非心脏手术的设置中，建议对手术患者的并发症进行个性化的护理。在已患高血压的患者中，大脑和肾脏的自身调节能力可能已经受损，从而使器官在低血压的情况下更容易导致缺血。因此，针对个别患者生理状况的更高的血压目标可能更适合于高危患者。在危重病中的共识指南中建议调整血压目标值为发病前的数值。然而，在手术设置中的个性化的策略还缺乏相当的实验数据。
方法
研究对象：ASAII级以上或更高的术前急性肾损伤的风险指数（急性肾损伤风险指数范围从I到V级，级别越高，表明具有较高的术后急性肾损伤的危险），年龄为50岁或以上，预期进行全麻下的持续2小时或更长时间的手术，并且存在术后并发症增加的风险以及III级或更高的术前急性肾损伤风险指数（中度术后肾损伤高风险）的成人患者。
排除标准：有严重的未控制的高血压（收缩压≥mmHg或者或舒张压≥mmHg）；患有慢性肾脏疾病（肾小球滤过率30mL/min/1.73m2或需要肾脏替代治疗的终末期肾病）；有急性或失代偿性心力衰竭或急性冠状动脉综合征；术前有脓*症或已经接受静脉输注去甲肾上腺素；需要肾血管外科手术；或者已纳入其他研究。
分组：符合条件的患者按标准或个体化治疗策略1:1比例分配。术前麻醉会诊得到的静息血压是从病人的病历中获得的，作为参考值。如果无法获取，那么就在手术前一天由外科病房的护士在患者仰卧位的状态下测量记录血压，作为参考值。在标准治疗组，患者接受静脉注射麻*素的治疗，以6mg的剂量单次注射（最大剂量不超过60毫克），当收缩压低于80mmHg或低于病人的参考值的40%。个体化治疗组中，持续性输注去甲肾上腺素使收缩压保持在参考值的10%以内。两组中，乳酸钠林格注射液静脉输注速率为4ml/kg/h。在个体化治疗组，若出现严重的心动过缓（心率＜40次/分），建议减缓去甲肾上腺素输注的速率。在标准治疗组，在使用最大剂量60mg的麻*素时，如果收缩压仍低于目标值，允许在抢救治疗时使用去甲肾上腺素。干预时间从麻醉诱导开始，持续到术后4小时。
主要指标：全身炎症反应综合征以及术后第7天肾、呼吸、心血管、凝血和神经系统至少1个器官系统的功能紊乱。
次要指标：手术后30天内主要结局的各个单独组成部分、包括在ICU的持续时间、住院天数、不良事件和全因死亡率。
结果
（1）本研究共筛选了名患者，其中名患者最终入选并进行了随机分组（图1）。主要结果的数据是基于名患者的（平均[标准差]年龄，70岁，其中包括44名[15.1%]妇女；个体化治疗组中的例，标准治疗组中的例，完成试验并纳入意向性治疗分析。两例病人（每组1例）进行制定收缩压目标的护理但不给予升压药，并被列入该分配组的分析。2组都平衡在基线上（表1）。例患者（82.2%）有慢性高血压。个体化治疗组例中的61例（61%），标准治疗组97例中的58例（59.8%）在手术前停用抗高血压药物。研究组之间参考静息血压值是相似的。
（2）血压及术中管理
整个手术过程中，在个体化治疗组的平均（标准差）收缩压为（25）mmHg，在标准治疗组为（24）mmHg（图2）；组间差异为6.5mmHg(95%CI,3.8-9.2)。研究组之间的在干预期间注入液体的累积量和心指数没有显著差异（表2）。在不需要血管加压素的情况下，在个体化治疗组的6例患者（4.1%）和在标准治疗组的22例患者（15.2%）干预期间的收缩压达到目标（绝对差，11%；95%CI，4%-18%；P=0.）。标准治疗组中尽管注入了麻*素，还是有持续性的低血压，其中38例患者（26.2%）需要用去甲肾上腺素来进行抢救治疗以达到目标的SBP值（表2）。
（3）转归
个体化治疗组中的56例（38.1%）以及标准治疗组中的75例（51.7%）患者在术后最初的7天内证实有主要复合结局事件的发生。(调整后的相对风险,0.73;95%CI,0.56-0.94;P=0.02),绝对风险差为?14%(95%CI,?25%-?2%)(表3)。相关的双变量和多变量分析的结果在表2中提供。除了研究组外，模型中测试的变量没有一个与主要结果相关。个体化治疗组中的48例（32.7%）以及标准治疗组中的71例（49.0%）发生了肾功能不全（RIFLE阶段的风险或更高）(绝对风险差,?16%;95%CI,?27%-?5%;调整后的相对风险,0.70;95%CI,0.53-0.92;P=0.01)。个体化治疗组中8例（5.4%）以及标准治疗组中23例患者（15.9%）发生了意识改变(绝对风险差,?10%;95%CI,?17%-?3%;调整后的相对风险,0.34;95%CI,0.16-0.75;P=0.)。在主要复合转归的其他主要组成部分中，各组之间没有显著性差异（见表3）。与标准治疗组相比，个性化治疗组中的少数病人在术后的第一个30天内出现了败血症（分别是22例[15.0%]患者相对于38例[26.2%]患者；绝对风险差,?11%;95%CI,–20%-–2%;调整后的相对风险,0.54;95%CI,0.34-0.86;P=0.）。个体化治疗组中的68患者（46.3%）以及标准治疗组中的92例患者（63.4%）术后第30天出现器官功能障碍。(校正后危害比,0.66;95%CI,0.52-0.84;P=0.)(图3)。个体化治疗组的平均住院时间为12天（四分位距[IQR]，7-19天），标准治疗组的平均住院时间为14天（IQR，7-23天）(中值差,?2.0天;95%CI,?4.0-1.0;P=0.15)。个体化治疗组ICU停留的平均时间是7天（IQR，3-11天），标准治疗组ICU停留的平均时间是6天（IQR，2-14天）(中值差,1.0天;95%CI,?2.0-4.0;P=0.51)。30天随访期间内的全因死亡率或不良事件发生率组间差异无显著性（表3）。
结论
在主要腹部手术后风险增加的患者中，针对于个体的收缩压的管理与标准的管理相比，减少了发生术后器官功能障碍的风险。
点评
术后急性肾损伤与缺血和全身炎症反应有关,也与脓*症、凝血功能障碍、机械通气相关，是患者发病率和死亡率的主要原因。术后早期认知功能障碍常见于大手术后，与术后恢复时间长和术后死亡率高有关。
这项实验中的个体化治疗策略所观察到的效果比预期的绝对风险降低了20个百分点。虽然在这项研究中的器官功能障碍预期率与文献报道中发生率一致，而复合事件的发生率略高于预期。这是因为有一部分是由高危人群的参与，49%的参与者年龄在70岁以上，82%的人患有慢性高血压。大多数患者是接受腹部手术的，这与急性肾损伤、呼吸衰竭、败血症和死亡的风险增加有关。
近年来，术中的血压管理问题一直备受争议，这一争论主要是麻醉病人可接受的最小血压值。这项试验的结果更进一步证明了个体化血压管理的益处，尤其是在高风险的手术患者中。据我们所知，这是探讨基于术前患者的血压值的个体化血压管理效果的第一个研究，该研究不同于其他研究之处在于，其他研究要么只研究了不同血压阈值和结果之间的关系，要么只使用了预定义的固定血压指标，而该项研究兼而有之。最近的SEPSISPAM试验发现在复苏目标为平均动脉压是65至70mmHg或80至85mmHg的感染性休克患者中，患者的死亡率无差异；然而，在高目标组的慢性高血压患者的肾损伤较少。
在本试验中，平均SBP的整体组间差异是6.5mmHg，虽然在测量点之间的血压变化较大的可能性不能被排除。大量的观察性研究表明，低于80mmHg的收缩压有短暂的10mmHg的下降，或低于70mmHg的平均动脉压有5mmHg的下降，都与不良的预后相关。根据试验方案，每隔10分钟记录下血流动力学的数据，但是低血压事件的持续时间并没有记录下来。在标准治疗组，大约有1/4的患者需要进行持续性低血压的抢救治疗，不能排除较长时间低血压的可能性。
大手术是术后脓*症的一个重要危险因素。在这项研究中，个体化治疗组中术后败血症明显少于标准治疗组，这可能是与组织氧合和灌注的有所改善相关，因此器官不易受感染。然而，动脉血压的治疗策略和脓*症之间的关系仍需要进一步探索，而且对于未来的研究，其仅可作为一个假设的概念。
对低灌注的保护主要依靠维持足够的血管内容积和器官灌注压。这个实验的优势在于两组均使用了标准化的两组血流动力学算法指导静脉输液以及最大限度地提高每搏输出量。以前的试验表明，器官功能障碍发生率降低与术中血流动力学的优化相关。在这项试验中，心脏指数和液体累积量之间无组间差异。没有发现液体成分与主要结果事件之间有关联。
然而，这项研究仍有几个局限性。使用麻*碱作为标准治疗的一线升压药，而不是其他如苯肾上腺素的血管活性药物，虽然比较随意但是是有文献支持。此外，苯肾上腺素是一种选择性α1-肾上腺素能受体激动剂，相比于具有β-去甲肾上腺素能活性的麻*素或去甲肾上腺素，其对于心输出量的负面影响较大。虽然在标准治疗组使用了去甲肾上腺素而不是麻*碱，这可能可以强化研究的设计，然而，对于在手术室内使用去甲肾上腺素升血压的数据是相对较少。此外，关于间断静脉注射去甲肾上腺素而不是持续静脉滴注的有效性和安全性，以及用它来处理低血压，这一方面还没有被广泛的研究。80%以上的患者都有慢性高血压，在这些个体中，由于器官自动调节曲线可能向右移，器官的血流量在较高的血压范围内是压力依赖性的。如前所述，并没有记录下低血压事件的持续时间，测量点之间的血压可能已经发生了巨大的变化。触发损伤的最小低血压持续时间尚不清楚，但是先前已假定低血压持续时间与术后急性肾损伤之间存在等级性的关联。普遍性的群体不包括在试验中，如那些具有较低的发病风险的群体，仍然有待评估。此外，使用静息血压作为参考，在日常护理中可能不常用，诱导前的血压值可能是代表常规临床实践中一个有意义的差异。干预不能被隐蔽，但是通过在线随机分组，保证学习小组作业的隐蔽性，还有不受观察者偏倚的主要结果验证标准的使用，以及使用不了解研究分配的医护人员进行术后的护理，来达到最小化风险偏倚的目的。
（编译李琼珍审校吴镜湘）
参考文献
EmmanuelFutier,Jean-YvesLefrant,Pierre-GregoireGuinot,etal.EffectofIndividualizedvsStandardBloodPressureManagementStrategiesonPostoperativeOrganDysfunctionAmongHigh-RiskPatientsUndergoingMajorSurgery-ARandomizedClinicalTrial.JAMA;(14):-.
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